Ruptura tendoanelor coafei rotatorilor (generalitati)

Cauze și factori de risc

Rupturile coafei rotatorilor se împart în două mari categorii, în funcție de mecanismul de producere:

• Traumatice (acute) — apar în urma accidentelor, loviturilor sau căderilor pe brațul întins și sunt frecvente la persoanele tinere și active. O ridicare bruscă a unei greutăți, printr-o mișcare smucită, poate de asemenea rupe tendonul.
• Degenerative (cronice) — cele mai multe rupturi sunt rezultatul uzurii progresive a tendonului, care se instalează lent, odată cu vârsta. Sunt comune la persoanele de peste 40 de ani și la cei expuși microtraumatismelor repetate, precum lucrătorii manuali sau sportivii de performanță.

Există și situații mixte: un traumatism sau o suprasolicitare poate mări o ruptură deja existentă, apărută pe un fond degenerativ cronic. De aceea este important ca medicul să evalueze dacă leziunea era prezentă anterior.

Factori de risc

Pentru claritate, factorii de risc pot fi grupați în trei categorii:

• Ne-modificabili — vârsta peste 40 de ani, antecedentele de traumatisme la nivelul umărului și predispoziția familială pentru afecțiuni ale umărului.
• Modificabili — medicali — tulburările metabolice și hormonale precum diabetul zaharat, dislipidemiile și dezechilibrele hormonale, precum și scăderea aportului de sânge la nivelul tendonului (hipovascularizația tendinoasă), care se accentuează cu vârsta.
• Modificabili — stil de viață — fumatul, consumul excesiv de alcool, postura incorectă a umărului, dezechilibrele musculare și activitățile repetitive deasupra capului.

Un mecanism patogenic distinct este sindromul de impingement subacromial, în care tendonul supraspinos este comprimat sub arcul coraco-acromial. Forma acromionului (clasificarea Bigliani — tip I plat, tip II curb, tip III în cârlig) poate accentua această compresie și uzura tendinoasă. Mai multe despre acest mecanism găsiți pe pagina despre impingementul subacromial.

De reținut: degenerescența tendinoasă este, parțial, un proces natural odată cu înaintarea în vârstă și nu poate fi complet evitată. Factorii modificabili — în special fumatul și controlul bolilor metabolice — contează însă semnificativ pentru sănătatea tendonului și pentru capacitatea sa de vindecare.

Simptome — cum se manifestă ruptura coafei rotatorilor

Manifestările unei rupturi de coafă rotatorie pot fi grupate într-o ierarhie clinică:

• Simptom principal — durerea: durere în regiunea umărului, cu posibilă iradiere pe braț, resimțită atât în repaus, cât și în mișcare.
• Simptome funcționale: slăbiciune musculară marcată la ridicarea sau rotirea brațului și limitarea mișcărilor active ale umărului.
• Semne mecanice: cracmente, trosnituri sau o senzație de „pocnitură” percepute la mobilizarea umărului.
• Simptome contextuale: durere nocturnă persistentă (mai ales când pacientul stă culcat pe umărul afectat) și durere la abducția brațului între aproximativ 60° și 120° — așa-numitul „arc dureros”.

Modul de debut ajută la diferențierea tipului de ruptură. Rupturile acute provoacă, de regulă, durere bruscă și intensă, uneori o senzație de „ruptură” și slăbiciune imediată în braț. Rupturile cronice/degenerative au un debut insidios: durerea este inițial ușoară, apare la ridicarea brațului deasupra capului și se agravează treptat, devenind tot mai supărătoare noaptea.

Semnele de avansare a leziunii includ imposibilitatea de a ridica brațul deasupra capului, dificultatea la îmbrăcare, la închiderea fermoarului la spate sau la dormit pe partea afectată.

Atenție — semne care impun consult prompt: un deficit motor brusc și total (incapacitatea de a ridica brațul după un traumatism), durerea asociată cu o deformare vizibilă a umărului sau apariția unor simptome neurologice (amorțeli, furnicături) trebuie evaluate de urgență de către un medic ortoped.

Unele rupturi pot fi asimptomatice, dar pot determina totuși slăbiciune a brațului. Atunci când simptomele sugerează și o afectare a structurilor vecine, poate fi necesară diferențierea de alte leziuni, precum leziunea SLAP.

Diagnostic: cum confirmă medicul ortoped ruptura coafei rotatorilor

Diagnosticul corect combină istoricul pacientului, examenul clinic și investigațiile imagistice, în această ordine.

Anamneza și examenul clinic

Medicul analizează istoricul de traumatism, modul și momentul debutului simptomelor, ocupația, brațul dominant și activitatea sportivă. Urmează examenul fizic: verificarea zonelor sensibile, măsurarea amplitudinii de mișcare și testarea forței brațului în diferite poziții. Examinarea gâtului poate fi necesară pentru a exclude o durere provenită de la un nerv comprimat.

Teste clinice specifice

Pentru localizarea tendonului afectat, medicul folosește manevre clinice țintite:

• Testul Jobe (empty can test) — evaluează supraspinosul; slăbiciunea sau durerea la apăsarea brațului în jos, cu policele orientat în jos, sugerează afectarea tendonului.
• Testul Neer și testul Hawkins-Kennedy — provoacă durere în cazul impingementului subacromial.
• Lift-off test — testează subscapularul (rotația internă).
• Hornblower test — evaluează rotundul mic și infraspinosul (rotația externă).
• Examinarea conform Constant Murley Score – evaluează diferențiat fiecare tendon luând în considerare forța și durerea. 

Imagistica, în ordine clinică

1. Radiografia umărului — utilă pentru a exclude fracturi și artroză, pentru a evalua tipul de acromion și spațiul acromio-humeral. Important: radiografia nu vizualizează tendoanele, deci o radiografie normală NU exclude o ruptură de coafă.
2. Ecografia musculo-scheletală — investigație accesibilă, dinamică, frecvent folosită ca primă intenție pentru evaluarea tendoanelor; acuratețea depinde de experiența examinatorului.
3. RMN-ul de umăr — oferă cele mai detaliate informații despre localizarea și dimensiunea rupturii, gradul de retracție, infiltrarea grasă a mușchiului și eventualele leziuni asociate (labrum, biceps). RMN-ul ajută și la estimarea vechimii leziunii.
4. Artro-RMN cu substanță de contrast — rezervat rupturilor parțiale subtile sau evaluării post-chirurgicale.

Atunci când simptomele indică o posibilă afectare a tendonului bicepsului, evaluarea include și această structură — vezi leziunea de tendon al bicepsului.

Tratament conservator — când și cum funcționează

Pentru o mare parte dintre pacienți — în special cei cu rupturi parțiale sau rupturi degenerative — tratamentul fără operație ameliorează durerea și îmbunătățește funcția umărului. Potrivit AAOS (OrthoInfo), tratamentul nechirurgical reduce durerea și restabilește funcția la aproximativ 80–85% dintre pacienți. Este important de înțeles că ameliorarea poate dura până la un an.

Modificarea activității și repausul

Primul pas este evitarea mișcărilor declanșatoare, în special a celor deasupra capului, și acordarea unui repaus relativ umărului afectat, uneori cu ajutorul unei orteze sau eșarfe pe perioade scurte.

Medicație antiinflamatoare (AINS)

Antiinflamatoarele nesteroidiene precum ibuprofenul, naproxenul sau diclofenacul reduc durerea și inflamația. Se folosesc pe durată limitată, ținând cont de riscurile gastrice și cardiovasculare; administrarea se discută cu medicul.

Kinetoterapie și fizioterapie

Recuperarea funcțională se desfășoară în etape: reducerea inflamației, restabilirea mobilității, întărirea progresivă a coafei rotatorilor și a musculaturii scapulei, apoi exerciții de tip excentric. Programul se efectuează sub supraveghere, exercițiile fiind alese individual de medic sau kinetoterapeut. Important: niciun exercițiu pentru umăr nu se începe fără avizul specialistului.

Infiltrații subacromiale cu corticosteroizi

O infiltrație cu un anestezic local combinat cu cortizon poate ajuta atunci când repausul, medicația și kinetoterapia nu au calmat durerea. Conform AAOS, în medie, infiltrațiile oferă ameliorarea durerii la aproximativ două treimi dintre pacienți (~67%), pe o perioadă de cel puțin 3 luni. Numărul de infiltrații se limitează din cauza riscurilor asociate administrării repetate, iar decizia se ia împreună cu medicul.

Terapii regenerative (PRP)

Plasma îmbogățită cu trombocite (PRP) este o opțiune emergentă, cu dovezi încă mixte în literatura de specialitate. Este prezentată ca alternativă complementară, fără garanții, iar oportunitatea ei se discută individual.

De reținut: tratamentul conservator NU repară tendonul rupt. El ameliorează simptomele și recuperează funcția prin întărirea și echilibrarea musculaturii din jur. Dezavantajul principal este că dimensiunea rupturii poate crește în timp, motiv pentru care monitorizarea periodică este importantă.

Tratament chirurgical — opțiuni și indicații

Intervenția chirurgicală este recomandată atunci când durerea nu se ameliorează prin metode conservatoare sau când caracteristicile leziunii o impun. Principalele criterii decizionale sunt:

• Durere persistentă, neameliorată de tratamentul conservator timp de 6–12 luni;
• Ruptură completă acută la un pacient activ sau ruptură traumatică la un sportiv ori lucrător manual;
• Ruptură mare (peste 3 cm) cu țesut înconjurător de bună calitate;
• Slăbiciune semnificativă și pierdere importantă a funcției umărului.

La Institutul Umărului, majoritatea acestor intervenții se realizează artroscopic, o tehnică minim invazivă. Detaliile procedurii principale pot fi consultate pe pagina dedicată: reinserția artroscopică a coafei rotatorilor.

Repararea artroscopică a coafei rotatorilor

Este metoda standard în majoritatea cazurilor. Prin incizii mici, chirurgul folosește o cameră (artroscop) și instrumente dedicate pentru a readuce tendonul pe zona sa de inserție (footprint) și a-l fixa cu ancore de sutură. În rupturile parțiale care afectează sub 50% din grosimea tendonului, continuitatea este păstrată și se practică debridarea leziunii. În rupturile parțiale care depășesc 50% din grosime și în rupturile complete, se practică reinserția cu ancore la locul de origine.

Configurația suturii se alege în funcție de dimensiunea rupturii, calitatea tendonului și gradul de retracție. Tehnicile single-row (un rând de ancore) sunt potrivite pentru rupturile mici-medii, în timp ce double-row și varianta speed bridge acoperă complet zona de inserție, măresc suprafața de contact și se asociază cu un risc mai mic de reruptură în leziunile mari. Ancorele pot fi din PEEK, all-suture sau de tip knotless (fără noduri).

Repararea deschisă

Rezervată rupturilor foarte mari, reconstrucțiilor complexe care necesită transferuri tendinoase, abordarea deschisă presupune o incizie mai amplă și o recuperare mai lungă.

Tehnici pentru rupturi masive sau ireparabile

Când tendonul nu mai poate fi reinserat sigur (rupturi vechi, retractate, infiltrate gras), strategia devine biomecanică, nu strict anatomică:

• Reconstrucția capsulară superioară — folosește, la Institutul Umărului, tendonul capului lung al bicepsului ca barieră superioară, pentru a limita migrarea capului humeral sub acromion și a reduce durerea. Detalii: reconstrucția capsulei superioare prin transfer de tendon biceps.
• Augmentarea cu patch de colagen — o matrice biologică ce susține formarea de țesut tendinos nou și reduce riscul de reruptură în tendoanele fragile.
• Transferul de tendon — pentru rupturi ireparabile, cu mutarea unui alt tendon pentru a prelua funcția pierdută.
• Balonul subacromial — un distanțier temporar montat artroscopic, care reduce conflictul subacromial; opțiune pentru pacienți vârstnici sau cu indicații limitate.
• Proteza inversată de umăr — soluție pentru artropatia de coafă rotatorie la pacienți, în general, peste 65 de ani, cu ruptură masivă ireparabilă și deficit funcțional sever.

Acromioplastia asociată

Când forma acromionului (tip II/III Bigliani) contribuie la impingement, se poate îndepărta o porțiune din acromion pentru a elibera spațiul subacromial.

De reținut: nu toate rupturile necesită chirurgie. Decizia este individualizată în funcție de vârstă, nivelul de activitate, dimensiunea rupturii și calitatea tendonului. Pentru rupturile masive, chiar și o intervenție corect realizată comportă un risc de reruptură de 20–40% (până la 50–60% în rupturile vechi, foarte retrase), legat de calitatea țesutului — un motiv în plus pentru prezentarea cât mai precoce la medic.

Recuperare după operația de coafă rotatorie — etape și durată

Recuperarea după repararea coafei rotatorilor este cheia rezultatului final: fără un program corect de kinetoterapie, umărul nu își poate recăpăta mobilitatea, forța și stabilitatea. Programul este personalizat, supravegheat și organizat în faze, având ca principii protejarea structurilor reparate, prevenirea rigidității articulare, refacerea progresivă a mobilității și revenirea în siguranță la activități. Reperele de mai jos sunt orientative; intervalele exacte sunt stabilite de echipa medicală pentru fiecare pacient.

Etapa I – Protecție și mobilizare pasivă (0–6 săptămâni). Brațul este protejat într-o orteză (purtată orientativ 2–6 săptămâni, variabil în funcție de tipul reparației) și se efectuează doar mișcări pasive: pendulare, flexie pasivă, rotație externă și internă ușoară. Sunt permise activități ușoare precum scrisul, lucrul la calculator și folosirea telefonului. Obiectivul acestei etape este protejarea reparației tendonului.

Etapa II – Mișcări active (6–12 săptămâni). Se renunță progresiv la orteză și se trece de la mișcări activ-asistate la mișcări complet active, cu recâștigarea mobilității pasive complete și activarea controlată a musculaturii. Obiectivul este recâștigarea controlului mișcării.

Etapa III – Întărire musculară și stabilitate (3–4 luni). Se introduc exerciții de întărire cu benzi elastice și greutăți mici, cu accent pe stabilitatea și coordonarea scapulo-humerală, pentru a reface forța funcțională.

Etapa IV – Revenirea la activități și sport (după 4 luni). Se lucrează exerciții de forță intense și mișcări funcționale complexe, cu revenire progresivă la sport. Pentru sporturile de contact sau cele care implică aruncarea, revenirea are loc în jur de 5–6 luni sau mai târziu în cazul rupturilor mari.

Reluarea activităților se face gradual: activitățile solicitante se evită în primele luni, iar revenirea la activitatea profesională este progresivă. Câteva recomandări practice: nu ridicați greutăți semnificative în primele săptămâni, evitați mișcările bruște de apucare-rotire și respectați întocmai programul de kinetoterapie supravegheat. Pacienții care își subestimează recuperarea sunt cei mai expuși riscului de reruptură.

Complicații, riscuri și ce se întâmplă dacă ruptura nu e tratată

Complicații post-operatorii

Ca orice intervenție chirurgicală, repararea coafei rotatorilor comportă riscuri, în general reduse: redoare articulară (rigiditate) tranzitorie, lipsa vindecării tendonului sau reruptura, infecția (rară), leziuni neurologice (rare) și, ocazional, complicații legate de anestezie. Riscul de reruptură este mai mare în rupturile mari și masive și depinde de calitatea tendonului.

Riscuri legate de anestezie

Artroscopia se efectuează frecvent cu bloc anestezic regional (interscalenic) asociat cu sedare; riscurile anestezice generale sunt discutate preoperator cu medicul anestezist.

Evoluția unei rupturi netratate

O ruptură lăsată netratată tinde să se mărească în timp. Pot apărea retracția tendinoasă cu infiltrare grasă a mușchiului (Goutallier III–IV — stadiu la care reparația devine adesea ireparabilă), durere cronică, atrofie musculară și, în formele avansate, artropatia de coafă rotatorie (cuff tear arthropathy), cu disfuncție permanentă a umărului.

De reținut: „mai aștept câteva luni” nu este o decizie neutră. Există o fereastră de oportunitate clinică, mai ales pentru rupturile traumatice acute, în care reparația are cele mai bune șanse de reușită.

Prognostic — la ce te poți aștepta după tratament

Pentru rupturile parțiale, aproximativ 8 din 10 pacienți se ameliorează cu tratament conservator, conform Cleveland Clinic. După intervenția chirurgicală, majoritatea pacienților își recâștigă funcția în 4–6 luni, iar forța maximă revine, de regulă, în 12–18 luni.

Prognosticul este influențat de mai mulți factori: vârsta pacientului, dimensiunea rupturii, calitatea tendonului (gradul de infiltrare grasă), conformitatea cu programul de recuperare și comorbidități precum diabetul zaharat și fumatul, care scad rata de vindecare.

De reținut: nu există garanția unei recuperări de 100%. Revenirea la sportul de performanță depinde și de tipul de sport — disciplinele cu mișcări „deasupra capului” (tenis, sporturi de aruncare) sunt mai solicitante și au cerințe de recuperare mai mari. Este, de asemenea, posibilă reruptura aceluiași tendon, mai ales dacă leziunea inițială a fost mai mare de circa 2,5 cm.

De ce să alegi Institutul Umărului

Institutul Umărului este primul și singurul centru din România dedicat exclusiv diagnosticului și tratamentului afecțiunilor umărului, centurii scapulare și plexului brahial. Profilul supraspecializat — exclusiv umăr, nu ortopedie generală — îl recomandă atât pentru cazurile primare, cât și ca centru de second opinion pentru cazuri complexe, recidive sau reintervenții.

Echipa medicală

Echipa este condusă de Dr. Ion-Andrei Popescu, medic specialist ortoped-traumatolog supraspecializat în chirurgia exclusivă a umărului, mâinii și plexului brahial. Absolvent al UMF „Carol Davila” București, cu rezidențiat integral în Germania (2010–2017) și trei ani de formare în Franța, deține dreptul de liberă practică în România, Germania și Franța. Este doctor în științe medicale (Medizinische Hochschule Hannover) și membru al societăților europene și germane de chirurgie artroscopică (ESSKA, AGA).

Din echipă fac parte, de asemenea, Dr. Florin Băloiu (chirurg de umăr, senior fellow), Dr. Mădălina Dinu și Dr. Cosmin Simion (ortopezi pediatri, chirurgie de umăr pediatric), alături de medicii rezidenți și clinical fellows Dr. George Avram și Dr. Diana Neculau, responsabili și de activitatea de cercetare.

Abordare clinică și tehnici disponibile

Institutul tratează întreaga gamă de leziuni ale coafei rotatorilor, folosind preponderent tehnici minim invazive de artroscopie: reinserția cu ancore (single-row, double-row, speed bridge), augmentarea cu patch de colagen, reconstrucția capsulară superioară prin transfer de tendon biceps, transferurile tendinoase și, în cazuri selectate, proteza inversată de umăr. Activitatea clinică este dublată de cercetare științifică publicată internațional și de protocoale dedicate de follow-up, inclusiv servicii de telemedicină pentru monitorizarea post-operatorie.

Întrebări frecvente despre ruptura coafei rotatorilor

Se vindecă singură ruptura coafei rotatorilor?

Un tendon rupt complet nu se reatașează singur de os. Multe rupturi parțiale și degenerative răspund însă bine la tratament conservator, prin care pacientul își ameliorează durerea și își recâștigă funcția. Tratamentul nechirurgical nu „repară” ruptura, ci compensează prin întărirea musculaturii din jur.

Cât durează recuperarea după operația de reinserție?

După operație, brațul se imobilizează în orteză aproximativ 4–6 săptămâni. Majoritatea pacienților își recâștigă funcția în 4–6 luni, iar recuperarea completă, inclusiv forța maximă, poate dura 12–18 luni, conform datelor Cleveland Clinic.

Este obligatorie operația?

Nu. Aproximativ 80–85% dintre pacienții cu rupturi parțiale sau degenerative se ameliorează fără operație. Chirurgia se ia în calcul la rupturile complete acute, la pacienții activi sau când tratamentul conservator nu reușește după 6–12 luni.

Care este diferența dintre ruptură parțială și completă?

Într-o ruptură parțială, tendonul rămâne atașat de os, dar este afectat doar o parte din grosimea sa. Într-o ruptură completă (pe toată grosimea), tendonul este desprins de os, formând practic un orificiu în tendon.

Pot dormi pe partea afectată?

De regulă nu, mai ales în faza dureroasă și după operație. Durerea nocturnă la culcatul pe umărul afectat este unul dintre simptomele tipice ale leziunii, iar după intervenție orteza și poziția de somn sunt indicate de medic.

Care este rata de succes a operației?

Majoritatea pacienților își recâștigă funcția umărului după repararea artroscopică. Rezultatul depinde de dimensiunea rupturii, calitatea tendonului, vârstă și de respectarea programului de recuperare. În rupturile masive, riscul de reruptură este mai mare.

Pot reveni la sport după operație?

Da, în majoritatea cazurilor, dar gradat. Sportul recreațional se reia frecvent în jur de 4–6 luni, iar sportul de performanță mai târziu. Disciplinele cu mișcări deasupra capului (tenis, sporturi de aruncare) necesită o recuperare mai îndelungată.

Există tratamente regenerative — PRP, celule stem?

PRP (plasmă îmbogățită cu trombocite) este o opțiune emergentă, cu dovezi încă mixte în literatura medicală. Poate fi discutată ca alternativă complementară, fără garanții. Decizia se ia individual, după evaluarea leziunii.

Ce diferență e între ruptura de tendon supraspinos și ruptura coafei rotatorilor?

Supraspinosul este unul dintre cei patru tendoane ale coafei rotatorilor și cel mai frecvent afectat. „Ruptura coafei rotatorilor” este termenul general, iar „ruptura tendonului supraspinos” se referă la afectarea unui singur tendon din acest grup.

Cât durează imobilizarea în orteză după operație?

În general, orteza de abducție se poartă aproximativ 4–6 săptămâni după intervenție, urmând ca îndepărtarea ei să se facă progresiv, conform protocolului de recuperare stabilit de medic.

Pot avea o ruptură fără durere?

Da. Unele rupturi, în special cele degenerative, pot fi asimptomatice și descoperite întâmplător. Chiar și fără durere, ele pot determina slăbiciune a brațului, motiv pentru care evaluarea este utilă.

Programează o evaluare la Institutul Umărului

Dacă ai durere de umăr persistentă, slăbiciune la ridicarea brațului sau dureri nocturne, o evaluare de specialitate te ajută să afli exact tipul leziunii și opțiunile potrivite. Prima consultație include un examen clinic complet și recomandare imagistică personalizată (ecografie sau RMN).

Programări — Clinica ORTOPEDICUM:

• Telefon: +40 746 223 500
• Email: office@ortopedicum.ro
• Adresă: Strada Banul Antonache 40–44, București 011665
• Program: Luni–vineri 8:00–20:00; Sâmbătă 10:00–14:00

Intervențiile se efectuează în condiții de siguranță la Spitalul Zetta și Spitalul Metropolitan. 

Programează o consultație.

Subiecte conexe

• Ruptura tendon subscapular — cel mai puternic tendon al coafei, cu risc rapid de retracție.
• Ruptura tendon supraspinos și infraspinos — cele mai frecvent implicate tendoane în rupturile coafei.
• Ruptura masivă a coafei rotatorilor — leziuni extinse, peste 5 cm, cu mai multe tendoane afectate.
• Leziune tendon cap lung al bicepsului — frecvent asociată cu patologia coafei rotatorilor.
• Leziune SLAP — leziune a labrumului superior, la inserția bicepsului.
• Tendinita calcifiantă a coafei rotatorilor — depozite de calciu în tendoanele coafei.

Surse

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) — OrthoInfo: Rotator Cuff Tears
• Cleveland Clinic: Rotator Cuff Tear

Conținut cu caracter informativ. Pentru diagnostic și recomandări individualizate, consultă un medic ortoped specializat în chirurgia umărului.