Impingementul subacromial este comprimarea tendoanelor coafei rotatorilor și a bursei în spațiul subacromial — spațiul dintre acromion și capul humeral — atunci când acesta se îngustează. Este una dintre cele mai frecvente cauze de durere de umăr la adulți, întâlnită mai ales la persoanele active, la sportivi și la cei care folosesc frecvent brațul deasupra capului. Durerea apare pentru că structurile moi sunt „prinse” între oase în timpul mișcării. În majoritatea cazurilor, afecțiunea răspunde la tratament conservator, iar chirurgia este rezervată situațiilor care nu se ameliorează.
Ce este impingementul subacromial
Impingementul subacromial, cunoscut și ca sindrom de impingement al umărului sau sindrom de conflict subacromial, apare atunci când spațiul subacromial se îngustează. În acest spațiu, dintre acromion (o porțiune a omoplatului) și tendoanele coafei rotatorii, se află o bursă care permite alunecarea normală a structurilor în timpul mișcării. Când spațiul devine prea mic, tendoanele și bursa sunt comprimate, se inflamează și apare durerea.
Îngustarea poate fi cauzată de factori externi, precum ciocurile osoase (osteofitele) ale acromionului, sau de factori interni, precum inflamația bursei ori îngroșarea tendoanelor. În timp, prezența osteofitelor la nivelul acromionului poate duce, prin mișcări repetate ale umărului, la iritarea progresivă a tendoanelor coafei rotatorii și chiar la apariția rupturilor, în special pe fața bursală. Afecțiunea mai este numită și „umărul înotătorului”, fiind frecventă la sportivii care solicită repetat umărul.
Anatomia spațiului subacromial: acromionul și coafa rotatorilor
Spațiul subacromial este delimitat inferior de capul humeral și superior de acromion, împreună cu arcul coraco-acromial. Prin acest spațiu trec tendoanele coafei rotatorii și bursa subacromială, o pungă subțire cu lichid care reduce fricțiunea în timpul mișcării.
Coafa rotatorilor este un grup de patru mușchi — supraspinos, infraspinos, subscapular și rotund mic — ale căror tendoane acoperă capul humeral și lucrează împreună pentru a ridica și a roti brațul. Rolul lor esențial este de a „centra” capul humeral în cavitatea glenoidă, menținând articulația stabilă în timpul mișcării. Dintre cele patru tendoane, supraspinosul este cel mai frecvent afectat, deoarece trece exact prin punctul cel mai îngust al spațiului subacromial.
Acromionul, marginea osoasă din partea de sus a omoplatului, este poziționat deasupra capului humeral. Când brațul este ridicat, spațiul subacromial se îngustează în mod fiziologic. La o persoană sănătoasă, acest lucru nu produce durere. Problema apare atunci când spațiul este deja redus — prin forma acromionului, osteofite sau inflamație — iar tendoanele și bursa sunt comprimate la fiecare mișcare deasupra capului.
Cauze și factori de risc
Sindromul de impingement subacromial este rareori rezultatul unei singure cauze. De cele mai multe ori, apare din combinația dintre particularitățile anatomice ale umărului și modul în care acesta este folosit. Cauzele se împart, în general, în factori structurali (care țin de forma și starea oaselor) și factori funcționali (care țin de postură, echilibru muscular și activitate). La aceștia se adaugă vârsta și eventualele traumatisme.
Factori structurali: forma acromionului
Forma anatomică a acromionului influențează predispoziția la impingement. Clasificarea Bigliani descrie trei tipuri: tip I (plat), tip II (curbat) și tip III (în cârlig, „hooked”). Acromionul curbat (tip II) sau în cârlig (tip III) reduce spațiul subacromial și este mai predispus să comprime tendoanele și bursa. La această predispoziție se adaugă osteofitele care se formează cu timpul la marginea acromionului, precum și artroza articulației acromio-claviculare, care poate îngusta suplimentar spațiul.
Factori funcționali și posturali
Modul în care mișcăm umărul contează la fel de mult ca anatomia. Diskinezia scapulară — mișcarea incorectă a omoplatului în timpul ridicării brațului — împiedică acromionul să se ridice la timp și favorizează contactul cu capul humeral. Postura cifotică, cu umerii aduși în față, dezechilibrele musculare (o coafă slabă și mușchi pectorali scurtați) și suprasolicitarea cu brațul deasupra capului sunt factori funcționali frecvenți. Spre deosebire de forma osului, aceste tipare pot fi corectate, motiv pentru care evaluarea posturii și a mișcării umărului este importantă.
Suprasolicitarea, vârsta și traumatismele
Odată cu înaintarea în vârstă, tendoanele coafei rotatorii se degradează treptat, iar tendinopatia coafei este, de fapt, cea mai frecventă cauză subiacentă a impingementului. Tendoanele îngroșate sau afectate ocupă mai mult spațiu și se comprimă mai ușor. Microtraumatismele repetate, mișcările profesionale sau sportive repetitive (tenis, înot, volei, handbal, lucrul în construcții) și, uneori, o cădere directă pe umăr sau braț pot declanșa ori agrava inflamația.
Tipuri de impingement de umăr
Deși termenul „impingement” este folosit cel mai des pentru forma subacromială, există mai multe tipuri, în funcție de locul unde sunt comprimate structurile:
- Impingement subacromial (extern): cel mai frecvent tip, în care un tendon sau bursa (ori ambele) sunt comprimate în spațiul subacromial, sub acromion. Cel mai adesea este afectat tendonul supraspinosului.
- Impingement subcoracoidian: apare în partea din față a umărului, unde tendonul subscapularului poate fi comprimat între procesul coracoid și capul humeral.
- Impingement intern (posterior): o formă mai rară, întâlnită mai ales la sportivii de aruncare, în care tendoanele coafei sunt comprimate în partea din spate a articulației.
Diferențierea între aceste tipuri contează, pentru că mecanismul și tratamentul pot fi diferite.
Stadiile impingementului subacromial (clasificarea Neer)
Impingementul subacromial evoluează, de regulă, în etape, descrise clasic de clasificarea Neer:
- Stadiul I: edem și hemoragie la nivelul tendoanelor și al bursei. Este o fază reversibilă, întâlnită tipic la persoanele tinere (sub 25 de ani), după suprasolicitare.
- Stadiul II: fibroză și tendinită a coafei rotatorii. Inflamația repetată duce la îngroșarea și rigidizarea tendoanelor și a bursei, mai frecvent între 25 și 40 de ani.
- Stadiul III: apar osteofite la nivelul acromionului și rupturi ale coafei rotatorii, de obicei după 40 de ani.
Această stadializare nu este doar teoretică: ea orientează tratamentul. În stadiile inițiale, măsurile conservatoare sunt aproape întotdeauna suficiente, în timp ce stadiile avansate, cu leziuni structurale, pot necesita intervenție chirurgicală.
Simptome: cum recunoști impingementul subacromial
Simptomele impingementului subacromial se instalează, de obicei, treptat, pe parcursul mai multor săptămâni sau luni. Cele mai frecvente sunt:
- durere la nivelul umărului, accentuată la ridicarea brațului în lateral (abducție), tipic între 60 și 120 de grade — așa-numitul „arc dureros”;
- durere resimțită în partea din față și laterală a umărului, care poate iradia spre braț;
- durere la coborârea brațului dintr-o poziție ridicată;
- durere nocturnă, mai ales când persoana se culcă pe umărul afectat, care poate afecta somnul;
- slăbiciune și limitarea mobilității, cu dificultăți la activități banale precum încheierea nasturilor sau a fermoarului.
Uneori poate apărea o senzație de amorțeală care coboară pe braț. Aceasta trebuie diferențiată de o afecțiune a coloanei cervicale (radiculopatia cervicală), care poate da simptome asemănătoare. Intensitatea simptomelor variază de la o persoană la alta.
Diagnostic: cum se pune diagnosticul de impingement subacromial
Diagnosticul se stabilește pe baza istoricului medical, a examenului clinic și, de regulă, a investigațiilor imagistice. În timpul anamnezei, medicul întreabă despre activitățile obișnuite, ocupație și modul în care a apărut durerea, pentru a identifica factorii declanșatori.
Examenul clinic include teste specifice care reproduc compresia subacromială: testul Neer, testul Hawkins-Kennedy și testul Jobe (empty can), pentru evaluarea supraspinosului. Dacă aceste manevre provoacă durere, ele susțin diagnosticul.
Pentru confirmare și pentru a exclude alte cauze, medicul poate recomanda:
- radiografie, utilă pentru evidențierea osteofitelor, a formei acromionului și a artrozei acromio-claviculare;
- ecografie musculo-scheletală, care vizualizează în timp real bursita, tendinopatia și rupturile coafei rotatorii;
- RMN de umăr, indicat atunci când se suspectează leziuni ale coafei rotatorii sau ale labrumului.
Diagnostic diferențial
Mai multe afecțiuni pot da dureri de umăr asemănătoare și trebuie diferențiate: bursita subacromială, tendinita coafei rotatorilor, capsulita retractilă (umărul înghețat) și radiculopatia cervicală. Un diagnostic corect este esențial, pentru că tratamentul diferă în funcție de cauza reală a durerii. De aceea, evaluarea de către un medic specializat în patologia umărului este importantă.
Tratament conservator
În majoritatea cazurilor, impingementul subacromial răspunde la tratament conservator. Scopul nu este doar calmarea durerii, ci și protejarea tendoanelor coafei rotatorii: atunci când compresia persistă, frecarea repetată dintre acromion, bursă și tendoane poate duce, în timp, la leziuni progresive și la rupturi parțiale de față bursală. Tratamentul conservator combină, de obicei, mai multe măsuri, adaptate stadiului și intensității simptomelor.
Repaus relativ, modificarea activităților și medicație
Primul pas este repausul relativ — nu imobilizarea completă, ci evitarea mișcărilor care provoacă durere, în special cele deasupra capului. Aplicarea de gheață pe zona dureroasă, de câteva ori pe zi, ajută la reducerea inflamației. Medicul poate recomanda antiinflamatoare (AINS) pe termen scurt, pentru a controla durerea și inflamația. Aceste măsuri creează condițiile pentru recuperarea prin kinetoterapie.
Kinetoterapie și exerciții pentru umăr
Kinetoterapia este, în cele mai multe cazuri, cea mai eficientă componentă a tratamentului și poate evita intervenția chirurgicală. Obiectivul nu este doar reducerea inflamației, ci restabilirea spațiului subacromial prin reechilibrare musculară. Programul se concentrează pe întărirea rotatorilor externi (infraspinos și rotund mic), care coboară capul humeral și deschid spațiul subacromial, pe stabilizarea scapulei (dințatul anterior și trapezul inferior) și pe întinderea mușchilor pectorali scurtați, la care se adaugă corectarea posturii. Exercițiile se stabilesc individual, în funcție de evaluarea clinică. Un program de kinetoterapie și fizioterapie pentru umărul dureros ajută la recâștigarea mobilității și a forței.
Infiltrații subacromiale
Atunci când durerea persistă în ciuda măsurilor de mai sus, medicul poate recomanda o infiltrație cu corticosteroid în spațiul subacromial. Aceasta poate reduce eficient inflamația și durerea pe termen scurt, oferind o fereastră în care kinetoterapia devine mai ușor de urmat. Infiltrațiile au însă un rol limitat și nu se repetă excesiv, deoarece administrarea frecventă poate afecta calitatea tendoanelor. Decizia se ia individual, cântărind beneficiile și limitele.
Tratament chirurgical: decompresia subacromială artroscopică
Dacă simptomele persistă sau reapar după tratamentul conservator, poate fi luată în calcul intervenția chirurgicală. Persistența durerii indică, adesea, că tendoanele sunt în continuare comprimate și că există riscul de progresie către o ruptură de coafă rotatorie.
Intervenția standard este decompresia subacromială artroscopică. Prin câteva incizii mici, chirurgul introduce o cameră și instrumente subțiri și lărgește spațiul subacromial. Aceasta presupune, de regulă, îndepărtarea bursei inflamate (bursectomie subacromială) și remodelarea acromionului — procedură numită acromioplastie — pentru a elimina osteofitele și a crea suficient spațiu. Atunci când există și artroză a articulației acromio-claviculare, se poate asocia o rezecție a acesteia.
Fiind o intervenție minim invazivă, artroscopia de umăr presupune o traumă chirurgicală redusă, o spitalizare scurtă și o recuperare mai rapidă decât chirurgia deschisă. Scopul operației nu este doar ameliorarea durerii, ci și prevenirea leziunilor tendonului pe termen lung și menținerea unei funcții bune a umărului.
Recuperare după tratament: cât durează
Durata recuperării variază în funcție de stadiul afecțiunii și de tratamentul urmat. În cazul tratamentului conservator, ameliorarea se instalează, de obicei, în câteva săptămâni până la câteva luni, iar un program structurat de kinetoterapie durează, în general, între 6 și 12 săptămâni. După o decompresie subacromială artroscopică, recuperarea este progresivă și presupune un program de reabilitare care începe cu mobilizarea blândă și continuă cu întărirea musculară. Ritmul depinde de mai mulți factori: cronicitatea afecțiunii, vârsta, aderența la programul de exerciții și prezența unor leziuni asociate ale coafei. Răbdarea și consecvența în recuperare influențează direct rezultatul final.
Complicații: ce se întâmplă dacă nu se tratează
Netratat, impingementul subacromial tinde să se agraveze. Compresia repetată a tendoanelor duce, în timp, de la o simplă tendinită la rupturi parțiale sau complete ale coafei rotatorii, mai ales pe fața bursală. Durerea cronică poate limita mobilitatea și poate favoriza instalarea unei redori articulare secundare. Cu cât leziunea structurală este mai avansată, cu atât tratamentul devine mai complex, iar recuperarea mai lungă. Din acest motiv, ameliorarea simptomelor în stadiile inițiale este importantă, pentru a preveni evoluția către o ruptură de coafă rotatorie care ar putea necesita reparare chirurgicală.
Prevenție: cum reduci riscul de recidivă
Prevenirea impingementului și a recidivei se bazează pe aceleași principii care stau la baza tratamentului. Menținerea unei posturi corecte și o ergonomie adecvată a locului de muncă reduc presiunea asupra spațiului subacromial. Întărirea de întreținere a coafei rotatorii și a stabilizatorilor omoplatului, încălzirea înainte de efort și stretchingul după, precum și creșterea graduală a intensității antrenamentelor ajută la evitarea suprasolicitării. Pentru cei care lucrează sau fac sport cu brațele deasupra capului, pauzele active și tehnica corectă sunt esențiale.
Când să consulți un specialist în patologia umărului
Multe episoade ușoare de durere de umăr se ameliorează cu repaus relativ și îngrijire la domiciliu. Este însă recomandat consultul de specialitate atunci când durerea persistă mai multe săptămâni, este intensă noaptea, se însoțește de slăbiciune sau de limitarea mișcării ori nu se ameliorează după măsurile inițiale. Un consult la timp permite un diagnostic precis și un plan de tratament adaptat, care previne progresia leziunii. Poți programa o evaluare la Institutul Umărului pentru un consult dedicat exclusiv patologiei umărului.
Întrebări frecvente
Cât durează recuperarea după un impingement subacromial?
Depinde de stadiul afecțiunii și de tratament. Cu tratament conservator, ameliorarea apare, de obicei, în câteva săptămâni până la câteva luni, iar un program de kinetoterapie durează în general între 6 și 12 săptămâni. Cazurile cronice sau operate necesită mai mult timp și un program de reabilitare progresiv.
Se vindecă impingementul subacromial fără operație?
Da, în majoritatea cazurilor. Impingementul subacromial răspunde bine la tratament conservator — repaus relativ, kinetoterapie și, uneori, medicație sau infiltrații. Chirurgia (decompresia subacromială artroscopică) este rezervată situațiilor care nu se ameliorează sau în care apar leziuni structurale ale coafei rotatorii.
Ce exerciții sunt indicate în impingementul subacromial?
Sunt indicate exerciții de întărire a rotatorilor externi ai coafei (infraspinos și rotund mic), de stabilizare a omoplatului (dințat anterior, trapez inferior) și de întindere a mușchilor pectorali. Ele se stabilesc individual, în funcție de evaluarea clinică, și trebuie efectuate sub îndrumarea unui kinetoterapeut, fără a provoca durere ascuțită.
Care este diferența dintre impingement, bursită și tendinită de umăr?
Sunt aspecte legate ale aceleiași probleme. Impingementul este mecanismul — îngustarea spațiului subacromial care comprimă structurile. Bursita este inflamația bursei subacromiale, iar tendinita este inflamația tendoanelor coafei rotatorii, ambele rezultând din frecarea repetată. De aceea, cele trei apar adesea împreună.
Cum ar trebui să dorm dacă am impingement la umăr?
Durerea nocturnă este frecventă în impingementul subacromial. Poate ajuta evitarea somnului direct pe umărul afectat, sprijinirea brațului pe o pernă și menținerea unei poziții neutre a umărului. Dacă durerea nocturnă persistă și îți afectează somnul, este un motiv întemeiat pentru un consult de specialitate.
Ce este acromionul și ce rol are în impingement?
Acromionul este marginea osoasă din partea de sus a omoplatului, situată deasupra capului humeral. Formează „acoperișul” spațiului subacromial. Când acromionul este curbat sau în cârlig, ori prezintă osteofite, spațiul se îngustează și tendoanele coafei rotatorii sunt comprimate — mecanismul de bază al impingementului.
